Стадии меланомы

Диагноз меланомы относится к одной из пяти основных групп стадий, от 0 до IV. Каждая стадия кодирует описание тяжести процесса меланомы у пациента и того, насколько далеко она распространилась от первичного очага. Он определяет способность меланомы причинять вред, прогнозирует перспективу (прогноз) для пациента и направляет варианты лечения. Когда поражение кожи похоже на меланому, ранняя диагностика и точное определение стадии повышают шансы на успешное лечение.

Обзор стадии меланомы

Стадии меланомы основаны на стандартизированной системе стадирования рака TNM 2010 года . Это было совместно принято Американским объединенным комитетом по раку (AJCC) и Международным союзом по борьбе с раком (UICC).

• Mouth Cancer in Dogs
• Пять признаков рака кожи
• Интервью с доктором Коннолли об опасностях ультрафиолета

Классификация TNM

Для определения стадии меланомы эта система классификации рака учитывает:

• Микроскопическая толщина ( Т) меланомы в миллиметрах, измеренная от поверхности кожи (глубина Бреслоу), (стадии I и II)
• Наличие или отсутствие микроскопических изъязвлений (расслоений) поверхности опухоли (стадии I-III)
• Степень распространения меланомы на лимфатические узлы ( N ) и их сросшиеся (слипшиеся) вместе (Стадия III)
• Где и как меланома распространилась (метастазировала ( М) из очага первичной опухоли в отдаленные участки кожи, отдаленные лимфатические узлы или в другие органы (Стадия IV)

Актуальность критериев TNM

• Толстые (более 4 мм) или изъязвленные (даже микроскопические) меланомы, а также активно делящиеся или неупорядоченные меланомы имеют больший потенциал для инвазии и распространения.
• Тонкие опухоли (менее 1 мм) и опухоли без изъязвлений менее склонны к распространению и имеют лучшие показатели излечения и рецидивов.
• Промежуточные опухоли (1-4 мм) располагаются между ними. Когда меланома распространилась на узлы и метастазировала в отдаленные участки, ее труднее лечить.

Постановочный процесс

Процесс определения стадии меланомы собирает всю необходимую информацию о пациенте и меланоме, чтобы выполнить требования TNM для определения стадии заболевания. Это включает в себя:

• Первоначальная оценка анамнеза пациента и полное физическое обследование для выявления признаков распространения рака.
• Осмотр поражений кожи на наличие определенных особенностей цвета и формы , характерных для меланом.
• Анализы крови, в том числе проверка уровня фермента лактатдегидрогеназы (ЛДГ), маркера более поздних стадий рака.
• Биопсия и патологоанатомическое исследование поражений кожи для подтверждения диагноза меланомы и сбора микроскопической информации о стадии, которая также включает оценку потенциала роста и распространения меланомы с помощью:

  • Сколько раковых клеток меланомы активно делятся (митотические цифры)

  • Насколько ненормальны раковые клетки и как беспорядочно они расположены в ткани по сравнению с нормальными клетками в образце

• Другие тесты для поиска распространения рака на близлежащие участки кожи и лимфатические узлы, а также на отдаленные участки кожи, узлы и органы (после того, как патологоанатом завершит микроскопическую диагностику), которые могут включать:
  • Биопсия или удаление увеличенных узлов для исследования патологии
  • Лимфатическое картирование и биопсия сигнальных лимфатических узлов (первые узлы, в которые может распространиться меланома) для поиска микроскопического распространения рака в неувеличенных узлах.
  • Визуализирующие исследования для поиска рака в лимфатических узлах и других органах, такие как рентген грудной клетки , компьютерная томография , МРТ и ПЭТ.
  • Тонкоигольная аспирация (FNA) для получения клеток патологии из увеличенных узлов или для подтверждения предполагаемых метастазов в другие места.

Информация, собранная в процессе стадирования, сгруппирована по степени тяжести на стадии меланомы.

0 стадия меланомы

Меланома начинается в клетках-меланоцитах вблизи нижнего или базального слоя эпидермиса, верхнего слоя кожи, а затем распространяется на другие слои кожи и затем на другие участки. Меланома стадии 0, меланома in situ или предраковые состояния ограничены меланоцитами в эпидермисе. Поскольку эта стадия не инвазивна в другие слои кожи или где-либо еще, это 100% излечение.

Признаки и симптомы

Эта меланома может быть просто плоским участком потемневшей или обесцвеченной кожи или начинаться с родинки или веснушки. На пораженной коже может быть или не быть зуда, и маловероятно, что она будет изъязвлена ​​(распад поверхности) или кровоточит. При осмотре лимфатические узлы не увеличены.

Патология и постановка

Биопсия меланомы стадии 0 показывает больше признаков рака, чем меланома in situ. Меланоциты имеют аномальные особенности роста в отдельных клетках и в расположении клеток в эпидермисе. Могут быть случайные митотические фигуры, но нет признаков прогрессирующего заболевания на клеточном или тканевом уровне. Стадия 0 не имеет подразделов.

Уход

Поскольку меланома стадии 0 не распространяется, иссечение поражения является единственным необходимым лечением. Меланома удаляется с 1-2 сантиметрами нормальной окружающей кожи (широкое местное иссечение).

Меланома I стадии

Меланомы I стадии распространяются вниз через нижнюю границу (базальную мембрану) эпидермиса, отделяющую его от дермы (микроскопическая инвазия). Клетки меланомы находятся только в коже на первичном участке, и, хотя теперь они инвазивны, риск распространения (метастазирования) низок. При первоначальном обследовании пациента нет распространения на другие участки кожи, лимфатические узлы или отдаленные органы. Пятилетняя выживаемость скорость I стадии меланомы 92-97%

Признаки и симптомы

На этой стадии поражение может выглядеть как плоская гиперпигментированная область диаметром всего несколько миллиметров или как аномальная обесцвеченная родинка или веснушка с неровными краями. Он может быть или не быть зудящим или изъязвленным и может кровоточить, если изъязвлен. Симптомов заболевания в других местах нет, лимфатические узлы не увеличены при осмотре.

Патология и постановка

Результаты биопсии: при биопсии стадии I микроскопическая толщина поражения составляет менее 2 миллиметров (мм). Меланоциты в опухоли имеют более аномальные признаки роста, типичные для раковых клеток, чем меланома стадии 0. Только несколько клеток имеют митотические фигуры, потому что клетки делятся медленно.

Лимфатическое картирование и биопсия сторожевого лимфатического узла (БСЛУ): хотя вероятность распространения меланомы стадии I низка, после первоначального диагноза биопсии некоторые врачи могут рекомендовать лимфатическое картирование и БСЛУ (удаление сторожевого узла ) для поиска микроскопического рака для более точных результатов. патологическая стадия и план лечения, особенно при поражениях более 1 мм и язвенных поражениях (стадия IB).

Подразделения I этапа

Меланому стадии I подразделяют по толщине поражения и наличию или отсутствию изъязвления поверхности:

Стадия IA: меланома имеет толщину 1 мм или менее, на ее поверхности нет изъязвлений.

Стадия IB: опухоль имеет толщину 1 мм или менее и имеет изъязвление или составляет от 1,01 до 2 мм, но без изъязвления.

Уход

Хирургическое иссечение меланомы . Первичное лечение меланомы I стадии заключается в широком локальном иссечении опухоли вместе с 1-2 см нормальной кожи вокруг нее в зависимости от размера и локализации. Обычно это делается под местной анестезией.

Биопсия сигнального лимфатического узла: если врач рекомендует лимфатическое картирование и БСЛУ как часть постановки, это обычно делается во время и до широкого местного иссечения. Если сигнальный узел при картировании дает положительный результат на наличие раковых клеток, он удаляется как часть плана лечения.

Обратите внимание, что значение картирования лимфатических узлов и БСЛУ при меланоме I стадии является спорным, но некоторые исследования показывают, что удаление сторожевого узла у пациентов с меланомами стадии I или стадии II выявляет пациентов, которым может потребоваться дополнительная терапия, снижает риск рецидива меланомы и может улучшить выживаемость .

Диссекция лимфатического узла: если биопсия сторожевого узла показывает меланому, полная регионарная лимфаденэктомия может быть выполнена в другой день. Если картирование отрицательное, эти пациенты избегают осложнений удаления всех узлов в этой группе. Лимфаденэктомия при меланоме I стадии также вызывает споры, но может улучшить исход у некоторых пациентов с более толстой меланомой.

Дополнительная (адъювантная) терапия: некоторые врачи могут назначить адъювантную терапию с использованием иммунотерапевтических препаратов, таких как интерферон, для укрепления иммунной системы и борьбы с болезнью, если есть признаки микроскопического заболевания в узлах или при более толстой или изъязвленной меланоме I стадии.

Меланома II стадии

Меланома II стадии является инвазивной и распространяется глубже в дерму, слой кожи ниже эпидермиса (локальная инвазия). Меланома стадии II имеет более высокий риск распространения, чем стадия I, но при первоначальном обследовании пациента нет признаков распространения на лимфатические узлы или другие ткани. Пятилетняя выживаемость при меланоме II стадии составляет 53-81%.

Признаки и симптомы

Меланомы II стадии обычно имеют диаметр более 2 сантиметров на коже. Опухоль может иметь множественные неправильные цвета (пестрые) и более неравномерную границу, чем поражения стадии 1. Это может быть зуд, может быть или не быть изъязвленным, а также может кровоточить. Симптомов распространения на другие органы нет, узлы не увеличены.

Патология и постановка

Результаты биопсии: меланома II стадии имеет толщину более 1 мм и может быть более 4 мм при микроскопическом исследовании образца биопсии. Раковые клетки меланоцитов более аномальны, и их расположение в ткани более беспорядочно. Митотических фигур больше, чем на стадии 1, потому что клетки делятся быстрее.

Лимфатическое картирование и биопсия сторожевых лимфатических узлов. Поскольку меланома стадии II способна к распространению, некоторые врачи могут рекомендовать картирование лимфатических узлов и биопсию сторожевых лимфатических узлов (БСЛУ) для поиска признаков микроскопического рака в лимфатических узлах вблизи меланомы. Это определяет, следует ли удалять эти локальные узлы и следует ли проводить пациенту дополнительную терапию после удаления меланомы.

Подразделения II этапа

Меланома II стадии подразделяется по толщине и изъязвлению меланомы:

Стадия IIA: меланома имеет толщину от 1,01 до 2 мм с изъязвлением или от 2,01 до 4 мм без поверхностных изъязвлений.

Стадия IIB: опухоль размером от 2,01 до 4 мм с изъязвлением или более 4 мм без изъязвления.

Стадия IIC: поражение толще 4 мм и изъязвлено на поверхности.

Уход

Хирургическое иссечение меланомы: первичное лечение меланомы стадии II представляет собой широкое местное иссечение, при котором опухоль удаляется до 2 см нормальной кожи вокруг нее в зависимости от размера и местоположения.

Биопсия сигнального лимфатического узла: если врач рекомендует картирование лимфатических узлов и БСЛУ, это можно сделать во время и до широкого местного иссечения. Если лимфатическое картирование показывает признаки рака в сторожевом узле (узлах), узел (узлы) удаляют. Имеются данные о том, что наличие микроскопического рака (микрометастазы) в регионарных лимфатических узлах ухудшает исход заболевания , поэтому считается, что БСЛУ полезен при меланоме II стадии.

Селективная диссекция лимфатических узлов: в дополнение к удалению сторожевого узла некоторые врачи могут выбрать удаление всех других узлов в той же лимфатической цепи ( лимфаденэктомия ) во время последующей операции в рамках плана лечения, чтобы предотвратить распространение меланомы или повторяющийся. Если в БСЛУ нет признаков рака, это избавляет пациента от возможной регионарной лимфаденэктомии. Обратите внимание, что некоторые врачи могут выбрать выборочную биопсию лимфатических узлов (ELND) для всех пациентов вместо лимфатического картирования и биопсии лимфатических узлов в первую очередь.

Дополнительная (адъювантная) терапия: если в узлах была микроскопическая опухоль, некоторые врачи могут также добавить иммунотерапию, такую ​​как интерферон, чтобы повысить иммунную систему пациента для борьбы с болезнью или облучением.

Меланома III стадии

На стадии III меланома распространяется за пределы первичного очага. Распространение (региональная инвазия) происходит на кожу (сателлитные поражения) или на лимфатические узлы кожи рядом с опухолью, или раковые клетки присутствуют в близлежащих лимфатических сосудах, направляющихся к лимфатическим узлам (путем к ним).

Узлы могут быть увеличены (макроскопическое поражение узлов) или в них обнаруживаются раковые клетки только под микроскопом (микрометастазы). Нет распространения на отдаленные участки кожи, отдаленные узлы или другие органы. Пятилетняя выживаемость составляет 40-78% при меланоме III стадии.

Признаки и симптомы

Меланомы стадии III, как правило, больше в диаметре и могут быть изъязвлены, а могут и не быть. Однако даже меланомы, которые на первый взгляд кажутся маленькими, могут распространяться. Поражение имеет большее разнообразие цветов, более неравномерно по распределению цветов и по форме границ. Они могут чесаться и кровоточить из-за язвы или становиться болезненными. Увеличенные лимфатические узлы могут ощущаться при осмотре рядом с областью меланомы и могут быть или не быть болезненными. Может быть боль в месте(ах) инвазии кожи.

Патология и постановка

При микроскопическом исследовании биопсии в меланомах стадии III клетки более аномальны и беспорядочны, чем на более ранних стадиях. Митотических фигур может быть больше, поскольку клетки делятся более агрессивно.

Опухоль может быть любой толщины, микроскопическая толщина на данном этапе не учитывается, так как рак уже распространился за пределы первичного очага. Изъязвление по-прежнему имеет значение, поскольку увеличивает вероятность распространения болезни на любой стадии и ухудшает прогноз.

Дополнительные тесты для определения стадии меланомы III стадии включают:

• Анализ крови в зависимости от анамнеза, симптомов и результатов обследования
• Удаление любых увеличенных узлов, обнаруженных при медицинском осмотре, для обследования на патологию
• Если узлы явно не увеличены, врач может предложить картирование лимфатических узлов и БСЛУ для поиска микрометастазов в лимфатических каналах и узлах рядом с меланомой в рамках стадирования. Если сигнальный узел (узлы) имеет микрорак, он удаляется. Некоторые врачи также удаляют все другие узлы в этой лимфатической цепи (выборочная диссекция узлов), поскольку при меланоме III стадии существует большая вероятность дальнейших метастазов.
• Другие тесты для исключения распространения на отдаленные лимфатические узлы и другие органы могут включать: рентген грудной клетки, компьютерную томографию, МРТ или ПЭТ.

Подразделения III этапа

Меланома III стадии подразделяется на стадии ухудшения в зависимости от изъязвления меланомы, степени локальной инвазии в кожу и количества пораженных лимфатических узлов.

Стадия IIIA: меланома не изъязвлена; узлы не увеличены, и есть только микроскопический рак в одном-трех близлежащих лимфатических узлах (микроскопическое поражение узла)

Стадия IIIB: это подразделение включает следующие меланомы:

• Меланома изъязвлена; узлы не увеличены и имеется только микроскопический рак в одном-трех близлежащих лимфатических узлах, или
• Поражение не изъязвлено; от одного до трех близлежащих лимфатических узлов явно увеличены при осмотре или
• Поражение не изъязвлено; признаки распространения видны только на небольших участках кожи или в небольших участках лимфатических каналов вокруг первичной опухоли, но не в узлах

Стадия IIIC: это подразделение включает в себя следующие результаты:

• Меланома изъязвлена; от одного до трех близлежащих узлов явно увеличены при осмотре, или
• Поражение изъязвлено; он распространился на небольшой участок лимфатических каналов и кожу вокруг первичного поражения, но в узлах нет рака, или
• Меланома может быть изъязвлена ​​или не изъязвлена; увеличены четыре и более лимфатических узла; или любое количество близлежащих узлов соединяются (матируются) вместе; или есть признаки рака в близлежащих лимфатических каналах и в близлежащих узлах (которые увеличены)
• Имеются небольшие вторичные кожные опухоли в близлежащей коже или под ней в двух сантиметрах или меньше от первичной локализации. Узлы могут быть увеличены или не увеличены.

Уход

Существует несколько вариантов лечения меланомы стадии III (и стадии IV). Хирургия является основным методом лечения стадии III с дополнительной (адъювантной) терапией в зависимости от степени местного распространения, изъязвления опухоли и степени вовлечения лимфатических узлов.

• Хирургия: широкое местное иссечение первичной меланомы, диссекция лимфатических узлов (лимфаденэктомия) пораженных узлов и удаление вторичных образований.
• Биотерапия или иммунотерапия: после операции, если существует высокий риск рецидива меланомы, пациента можно лечить интерфероном, который побуждает иммунную систему пациента бороться с меланомой. Другие препараты или иммунные факторы включают ипилимубаб и интерлейкин-2 (ИЛ-2).

При локальной и регионарной инвазии меланомы, которую невозможно удалить, или для предотвращения рецидивов, варианты лечения включают:

• Системная химиотерапия: химиотерапевтические препараты, такие как дакарбазин, токсичны для раковых клеток и убивают их (они также убивают некоторые нормальные клетки).
• Радиация: радиация применяется к области диссекции лимфатических узлов или другим локальным участкам, чтобы убить любой оставшийся рак.
• Биотерапия/иммунотерапия: Иммунотерапия использует биологические факторы, чтобы индуцировать или направлять иммунную систему пациента на борьбу с меланомой. Терапия меланомы этого класса включает ипилимубаб, интерферон, интерлейкин-2 (ИЛ-2) и вакцину Bacille Calmette-Guerin (BCG) (противотуберкулезная вакцина).
• Таргетная терапия: Таргетная терапия включает лекарства или другие факторы, которые препятствуют делению и росту раковых клеток, а не нормальных клеток. Их можно вводить через кровообращение или вводить в опухоль. Варианты включают использование вемурафениба и дабрафениба против меланомы с мутацией гена BRAF V600E или инъекции вакцины БЦЖ, интерферона или интерлейкина-2, или использование крема имихимод, или других одобренных препаратов против меланомы .

• Регионарная химиотерапия (гипертермическая изолированная перфузия конечности): при этом изолируется одна часть тела, такая как нога, в которой есть опухоль, и циркулирует химиотерапевтический препарат только через эту ногу.

• Препараты для клинических испытаний. Врач может предложить принять участие в клинических испытаниях новых препаратов для лечения меланомы, особенно если пациент не реагирует на стандартные лекарства от меланомы. Изучаемые методы лечения включают:

  • Другая системная химиотерапия: другие препараты, убивающие раковые клетки.

  • Другие факторы инъекции опухоли: к ним относятся использование онколитического вируса для воздействия на рак на молекулярном уровне.

Меланома IV стадии

При меланоме IV стадии опухоль распространяется через лимфатическую систему или кровеносные сосуды в другие части тела (отдаленные метастазы), включая кожу вдали от первичной меланомы, отдаленные лимфатические узлы и другие органы (отдаленные инвазии). Наиболее распространенными органами для метастазов меланомы являются легкие, печень, головной мозг, кости и кишечник по убывающей частоте. На стадии IV меньше шансов на излечение и больше вероятность рецидива болезни. К тому времени, когда меланома достигает стадии IV, выживаемость составляет всего 15-20%.

Признаки и симптомы

Поражение меланомы стадии IV может быть больше и более изменчиво по форме, цвету и границе, чем на более ранних стадиях. Поражение может быть зудящим и болезненным. Он может кровоточить и может иметь или не иметь видимых изъязвлений. Другие симптомы этой стадии зависят от того, на какие органы распространилась меланома, и включают боль в голове, костях или кишечнике, а также респираторные симптомы.

Патология и постановка

При меланоме IV стадии первичная опухоль может быть любой толщины при микроскопическом исследовании и может быть изъязвлена ​​или не иметь ее. Обычно на этой стадии опухоль толстая и уже распространилась на узлы рядом с опухолью.

Ни толщина, ни изъязвление не учитываются при стадии IV. Клетки в опухоли имеют еще более выраженные признаки аномального роста, а ткань более неупорядочена, чем на более ранних стадиях. Клеток с фигурами митоза больше, потому что раковые клетки делятся еще агрессивнее.

Дополнительные тесты для диагностики и определения стадии меланомы IV стадии включают:

• Анализ крови, особенно для проверки уровня лактозодегидрогеназы (ЛДГ), который может быть повышен при меланоме IV стадии.
• Удаление любых увеличенных узлов, обнаруженных при медицинском осмотре, для обследования на патологию
• Картирование лимфатических узлов неувеличенных узлов вблизи меланомы и биопсия сторожевого узла, чтобы определить, нужно ли удалять эти узлы.
• Другие тесты для поиска признаков распространения на другие органы могут включать: рентгенографию грудной клетки, компьютерную томографию, МРТ или ПЭТ головы, грудной клетки, брюшной полости и таза, а также тонкоигольную аспирацию (ТАП) для взятия образцов подозреваемых метастазов для микроскопической диагностики.

Подразделения IV этапа

Стадия IV далее подразделяется в зависимости от того, где находятся метастазы, и результата анализа крови на ЛДГ. Толщина или изъязвление меланомы и распространение на близлежащие узлы на этой стадии не учитываются. Чем выше стадия, тем она критичнее.

• Стадия IVA: метастазы в кожу, в подкожную клетчатку (ниже дермы) кожи, в отдаленные лимфатические узлы; нормальный ЛДГ
• Стадия IVB: метастазы меланомы в легкие; нормальный ЛДГ
• Стадия IVC: метастазы в другие органы или распространение в любой орган; повышенный ЛДГ

Уход:

Меланому IV стадии трудно вылечить из-за отдаленного распространения. Хирургия больше не является основным методом лечения из-за распространения болезни. Варианты лечения зависят от того, где и насколько распространилась болезнь, и включают:

• Таргетная терапия: Эти методы лечения нацелены на раковые клетки, чтобы предотвратить их деление или рост, и не мешают нормальным клеткам. Лекарства для лечения меланомы включают вемурафениб и дабрафениб, которые нацелены на меланомы с мутацией гена BRAF V 600E.
• Биологическая/иммунотерапия: это лечение индуцирует или направляет иммунный ответ на уничтожение раковых клеток. Варианты включают ипилимумбаб, интерлейкин-2 (ИЛ-2) или более новые формы лекарств. Иммунотерапия, по-видимому, не излечивает опухоли, но может помочь уменьшить их.
• Системная химиотерапия: такие препараты, как дакарбазин, лечат метастазы, которые невозможно удалить. Химиотерапия не так эффективна, как другие методы лечения, поскольку опухоли имеют тенденцию к повторному росту в течение шести месяцев.

• Хирургия: Хирургия может использоваться для удаления первичной опухоли и метастазов в других местах, включая лимфатические узлы и внутренние органы, такие как легкие, мозг, кишечник и кости, для облегчения симптомов (паллиативное лечение).

• Лучевая терапия: лучевая терапия может использоваться при метастазах в кожу, лимфатические узлы или метастазы в органах (таких как мозг или кости), которые вызывают симптомы, но недоступны для хирургического вмешательства для облегчения симптомов.

• Клиническое исследование: Как и на этапе III, врач может предложить участие в клиническом исследовании. Исследуемые методы лечения включают:
  • Операция по уменьшению опухоли (удаление опухоли) для удаления рака всех известных локализаций.
  • Другие факторы иммунотерапии
  • Другие средства таргетной терапии
  • Прямые инъекции опухоли, такие как онколитическая вирусная терапия, для индукции иммунного ответа
  • Факторы ангиогенеза опухоли, которые препятствуют образованию новых кровеносных сосудов, уменьшая приток крови к опухолям.
  • Комбинированная терапия: например, иммунохимиотерапия, биохимиотерапия (комбинированная химиотерапия с интерфероном или интерлейкином) и другие комбинации при трудноизлечимой стадии заболевания IV.

Ранняя диагностика и определение стадии

Стадии меланомы специфичны, четко определены и стандартизированы с учетом микроскопического поведения и прогрессирования заболевания. Ранняя стадия заболевания при первом диагнозе повышает шансы человека на выживание. Своевременная оценка и точная постановка жизненно важны для исхода пациента.

Оцените свой риск

Меланома может распространяться агрессивно, поэтому раннее обнаружение и лечение могут спасти вам жизнь. Немедленно обратитесь к врачу при появлении новых или старых поражений кожи, которые меняют цвет, размер или форму. Еще более важно оценить свои риски меланомы и принять меры для их снижения, особенно если вы находитесь в группе высокого риска.