Если ожидаемый срок родов (EDD) истекает в 40 недель, и вы и ваш ребенок стабильны, стандартом ухода является ожидание, чтобы увидеть, не начнутся ли у вас спонтанные роды (выжидательная тактика), согласно клинике Майо . Это готовит почву для того, чтобы ввести в действие протокол и заранее спланировать наблюдение за плодом или индукцию родов, если вы не начнете рожать самостоятельно к 41 полной неделе беременности.
Внедрение протокола в действие
В общем, протокол ведения беременности и решение о индукции родов или наблюдении обычно происходит следующим образом:
- Как только вы пройдете 40 недель, если у вас нет признаков спонтанных родов, ваш врач-акушер или акушер спланирует заранее и запланирует индукцию родов и тесты для наблюдения за плодом, чтобы упростить планирование и ваше время.
- Во время каждого пренатального визита ваш акушер-акушер проверяет вашу шейку матки, чтобы увидеть, расширяется ли она или стирается (становится ли она мягче, тоньше и короче) и благоприятна ли она для родов.
- На 41-й неделе, если у вас все еще нет признаков спонтанных родов, ваш врач или акушерка теперь должны решить, следует ли стимулировать роды или наблюдать за ребенком, пока вы ждете спонтанных родов дольше.
Определение точки принятия решения
Выбор 41 недели (а не 40 недель) в качестве точки для принятия решения о продолжении беременности под наблюдением плода или переходе к индукции родов основан на консенсусе экспертов. В совместном мнении Американского колледжа акушеров и гинекологов (ACOG) и Общества медицины матери и плода (SMFM) от 2013 г.:
- Общества уточнили определения доношенной и просроченной беременности на основе многолетних данных об исходах для плода и матери в зависимости от недель беременности при рождении.
- Эксперты внесли разъяснения, чтобы уменьшить частоту неблагоприятных исходов из-за количества преждевременных родов, которые проводились до 39 недель в прошлые годы, часто для удобства пациентов или акушеров.
- Консенсус подчеркнул, что данные показывают:
- Дети, рожденные в возрасте от 39 недель до 40 недель и шести дней (полный срок), имеют наилучшие результаты родов.
- В 41 недель и после (поздний срок или в начале просроченным ), беременность считается продленным, и существует повышенный риск мертворождения и других неблагоприятных исходов для ребенка и матери. Таким образом, акушеры должны сделать критический выбор между стимулированием родов или продолжением выжидательной тактики на этом этапе.
- При 42 полных неделях и после (переношенных или поздних сроках) риск неблагоприятных исходов еще выше.
Это акушерское определение задержки в 41 неделю для целей выбора между наблюдением за плодом и индукцией родов противоречит общепринятому общественному представлению о задержке беременности в любое время после 40 недель. Убедитесь, что любое обсуждение ведения вашей беременности после даты родов учитывает усовершенствованную терминологию ACOG 2013.
Рекомендации по принятию решения
Современная эра методов мониторинга плода позволяет врачам и матерям с беременностью с низким риском уверенно ждать в течение трех недель после срока, чтобы увидеть, происходят ли самопроизвольные роды. У акушеров есть рекомендации ACOG 2014 года по ведению поздних и переношенных беременностей, которые помогают им сделать выбор между наблюдением за плодом или индукцией родов.
Если мать или плод не находятся в группе риска, ACOG рекомендует:
- Между 41 и 42 неделями беременности, если нет признаков родов:
- Индукция родов «можно рассмотреть», если состояние шейки матки благоприятное.
- Наблюдение за плодом может продолжаться, если шейка матки неблагоприятна для индукции родов.
- Между 42 неделями и одним днем и 42 неделями и 6 днями «рекомендуется» индукция родов.
- Женщина не должна превышать 43 полных недели беременности из-за большего риска неблагоприятных исходов для матери и ребенка.
Рекомендации ACOG учитывают, что датирование беременности не является точным, особенно датирование только по последней менструации. Некоторые дети родятся преждевременно, если стимулировать роды слишком рано после расчетной даты родов.
Обычная акушерская практика
Руководящие принципы ACOG не закреплены в камне, потому что не каждая беременность и обстоятельство четко вписываются в категорию. В общем, обычная практика для большинства OB такова:
- Если состояние шейки матки благоприятное в 41 неделю, индуцируйте роды.
- Если состояние шейки матки в 41 неделю неблагоприятное, врачи могут выбрать:
- Либо продолжить наблюдение за плодом и запланировать роды к 42 неделе; у некоторых женщин начнутся спонтанные роды, ожидая дольше и избегая индукции родов
- Или вместо этого вызвать роды, несмотря на неблагоприятное состояние шейки матки.
Принятие решения о стимуляции родов, несмотря на неблагоприятное состояние шейки матки
Обзор 2014 года по ведению поздних и переношенных беременностей, проведенный American Family Physician, советует, если состояние шейки матки неблагоприятное, а беременность имеет низкий риск, лучше всего избегать индукции родов на 41 неделе (или раньше). Тем не менее, акушер может выбрать созревание неблагоприятной шейки матки и вызвать роды в 41 неделю или раньше 42 недель, вместо того чтобы начинать или продолжать наблюдение за плодом, из-за:
- Проблемы планирования
- Предпочтение женщины
- Развиваются другие факторы, увеличивающие риски для ребенка или матери, которые перевешивают преимущества ожидания. К этим факторам относятся:
- Малыш становится менее активным.
- Амниотическая жидкость уменьшена.
- Тест наблюдения за плодом не соответствует норме или имеются другие признаки дистресса плода.
- Видна предыдущая история осложнений родов или текущие аномалии плода.
- Развиваются осложнения, такие как повышение артериального давления или преэклампсия, ухудшение состояния сердца или почек или другие заболевания матери.
ACOG не рекомендует стимулировать роды для удобства родителей или акушеров. Однако иногда на решение влияют практические факторы, такие как удаленность женщины от больницы или планирование индукции в будний день, поскольку присутствует больше персонала.
Когда беременность преждевременная
При наличии осложнений при Преждевременные или преждевременные роды Симптомы и профилактика беременности (менее 37 нед) или ранней доношенной беременности (от 37 нед до 38 нед, 6 дней) выбор между наблюдением за плодом и индукцией родов зачастую бывает более трудным, чем в 41 нед. Специалисты по акушерству должны принять одно из двух решений:
- Ребенку «лучше внутри, чем снаружи». В этом случае они будут следить за ребенком, чтобы он мог расти, а его мозг и легкие могли развиваться дальше, прежде чем вызывать роды.
- Ребенок «лучше снаружи, чем внутри». Если они решат, что риск неблагоприятного исхода для вас или вашего ребенка перевешивает преимущества ее сохранения, врачи приступают к индукции родов.
Решение зависит от нескольких факторов, в том числе от гестационного возраста ребенка и осложнения, из-за которого решение принимается раньше срока. К таким осложнениям относятся:
- Материнские факторы высокого риска, такие как диабет или преэклампсия
- Снижение подвижности плода
- Аномалии плода
- Уменьшение или увеличение амниотической жидкости
- Предшествующая преждевременная или ранняя внутриутробная гибель плода
Согласно справке американского семейного врача, приведенной выше, исследования наблюдения за плодом обычно не так полезны до 32 недель беременности. Тем не менее, их можно начинать примерно через 26–28 недель, если это указано, для оценки проблем с высоким риском.
Индукция родов
Индукция родов инициирует схватки, которые переходят в активные роды. Существуют различные методы, которые могут вызвать это, в том числе:
- Снятие плодных оболочек , при котором отслаивается часть амниотических оболочек, прикрепленных к шейке матки.
- Амниотония, или разрыв плодных оболочек ( нарушение воды )
- Питоцин (окситоцин), синтетический гормон, вводимый внутривенно.
- Простагландины, введенные во влагалище или шейку матки
Эти агенты вызывают сокращения с помощью различных механизмов действия. Отслоение плодных оболочек и простагландины также способствуют созреванию шейки матки при подготовке к родам.
Преимущества и риски
Согласно Кокрейновскому системному обзору базы данных 2012 года , стимуляция родов в 41 неделю по сравнению с выжидательной тактикой снижает риск для ребенка и матери. К преимуществам относятся меньшие риски для:
- дистресс плода
- Мертворождение
- Смерть новорожденного
- Аспирация мекония
- Аварии шнура
- Большой ребенок
- Материнское кровотечение
- Срочная доставка
Риски
Риски родовозбуждения, особенно при неблагоприятной шейке матки, включают:
- Продолжительные роды и роды
- Повышенный риск дистресса плода во время родов
- Разрыв матки от высоких доз питоцина
- Увеличивается вероятность применения щипцов, вакуума или кесарева сечения .
- Рождение недоношенного ребенка с недоразвитыми легкими из-за того, что срок родов был неточным.
Наблюдение за плодом
Наблюдение за плодом или электронный мониторинг плода часто проводится для наблюдения за плодом на различных стадиях при беременности с высоким риском . Что касается ведения переношенных беременностей, в приведенных выше рекомендациях ACOG 2014 года говорится, что нет хорошо спланированных исследований, доказывающих, что стандартный мониторинг плода снижает риски при использовании на сроке 41 недели и позже, но «может быть показан».
Тем не менее, если ваш врач или акушерка выбирают этот вариант, обычная практика заключается в том, чтобы начинать наблюдение за плодом в 41 неделю, по крайней мере, два раза в неделю. Ваш врач решит, какое исследование назначить, исходя из определенных факторов у вас и вашего ребенка. Исследования наблюдения включают в себя:
- Нестрессовый тест (НСТ): проверяет, как сердцебиение вашего ребенка реагирует на спонтанные движения.
- Стресс-тест на схватки (CST): наблюдает за тем, как сердцебиение вашего ребенка реагирует на стресс, например на ваши схватки.
- Биофизический профиль (БФП): это более информативный тест, который исследует NST вашего ребенка плюс, с помощью ультразвука, его дыхание, движения, мышечный тонус и количество амниотической жидкости.
- Модифицированный биофизический профиль: объединяет результаты NST с измерением самых больших карманов амниотической жидкости на УЗИ.
- Кровоток в артерии пуповины: оценивает скорость кровотока в артерии. Этот тест в основном проводится, когда плод отстает в росте ( задержка внутриутробного развития или ЗВУР ).
Кроме того, ваш акушер-гинеколог попросит вас сосредоточиться на активности вашего ребенка (счетчик ударов), который отслеживает его удары ногами, перекатывания и другие движения. В целом ожидается, что здоровый ребенок будет двигаться не менее 10 раз в течение двух часов. Основываясь на результатах наблюдения за плодом, ваш акушер может посоветовать стимулировать роды раньше, чем продолжать наблюдение за плодом.
Преимущества
Всегда есть вероятность того, что ваш срок родов неточен из-за неправильной даты последней менструации, нерегулярного менструального цикла или неадекватного ультразвукового датирования. Как отмечалось ранее, выжидательная тактика и наблюдение за плодом снижают вероятность преждевременного рождения вашего ребенка из-за неточной даты родов.
Риски
Повышенные риски выжидательной тактики при наблюдении за плодом при перенашивании беременности в 41 неделю и позже включают:
- Мертворождение во время ожидания
- Старение плаценты
- Уменьшение количества амниотической жидкости (что отражает функцию плаценты)
- Несчастные случаи с пуповиной
- Аспирация мекония
- Судороги у новорожденных
Эти риски увеличиваются по мере того, как вы задерживаетесь, особенно после 42 недель.
Критическое решение
Выбор между наблюдением за плодом и индукцией родов является одним из важнейших решений, которые врачи должны принимать каждый день. Если вы пропустите установленный срок, ваш акушер примет решение на основе рекомендаций экспертов, а также рисков и преимуществ каждого варианта в вашей ситуации. Попросите своего врача или акушерку помочь вам понять, как принимается решение для вас и вашего ребенка.